關於郵寄申請——自立支援醫療(精神病院醫療)―

請參考填寫示例(PDF:492KB)填寫。
◆同時辦理精神障礙者保健福祉手冊的新·更新申請的人,也需要提交精神障礙者保健福祉手冊的申請書。請從這邊(精神障害者保健福祉手冊的交付)的頁面拿到。

②MyNumber卡(雙面)的副本

◆如果沒有的話,請寫在便條上隨信附上。

③本人確認文件的複印件
※②可以準備的情況下不需要

駕照、護照等的複印件
◆沒有帶臉部照片的文件的情況下,公共機關發行的2份確認文件

④診斷書(自立支援醫療(精神病院醫療用)
☑　PDF(A3・1張版)(PDF:146KB)
☑　PDF(A4・2張版)(PDF:334KB)

◆請委託醫院填寫。
但是,除以下人士外。
同一天提交診斷書(精神障礙者保健福祉手冊用)進行精神障礙者保健福祉手冊的新·更新申請的人,有時可以省略提交自立支援用診斷書。詳情請確認這邊(精神障礙者保健福祉手冊的交付)的頁面。
現在持有有效的精神障礙者保健福祉手冊,申請該手冊時

・提交診斷書申請(在障害年金的申請×)

・診斷書上記載了關於自立支援的專案,是能夠認定自立支援的內容。

的2點的人,有時可以省略提交自立支援用診斷書。這種情況下,自立支援的領取者證的有效期到手冊的有效期為止(但是1年以內)。
※不知道是否符合i的人請向事務處理中心諮詢。045-671-3623
◆請根據印刷環境選擇A3、1張印刷還是A4、2張(單面2張)印刷。醫院在橫濱市內的情況下,也有在醫院持有診斷書樣式的情況。請去醫院看看。

⑤健康保險證資訊(受診者本人的東西)知道的東西的副本
※請提交右邊的1-3中的任意一個

１．以前保險證的複印件
２．資格確認書或者資格資訊通知的副本
３．印有Mynaport的保險證資訊畫面的
‐
請根據加入的保險種類,在申請書的“與受診者同一保險的加入者”欄中填寫以下內容。
■受診者加入國民健康保險或後期高齡者醫療保險的情況
→住民票上同一個家庭的家人中加入同一保險的所有人的姓名
■受診者加入社會保險的情況
→被保險人的姓名

◆可以指定的醫院原則上有一個,藥店最多有兩個,一個訪問護士站。
◆只能指定醫療機構。橫濱市內的指定醫療機關請從這邊(指定醫療機關)檢索。橫濱市以外的指定醫療機關請在各市町村的主頁上確認。
◆還沒有花,就診券等不能準備的情況下,也可以列印主頁。請列印能知道地址名稱的部分。

該制度確認以下“對象者”的課稅情況。
◆加入國民健康保險的情況

→在住民票同一個家庭中加入同一國保的所有人的份

◆加入後期高齡者醫療的情況

→住民票同一個家庭中加入同一後期高齡者醫療的所有人的份
◆加入社會保險的情況

→被保險人(在保險證上寫著)
--------------------------------------------------------------------------
上述“對象者”符合以下條件時,可以通過橫濱市的系統確認徵稅情況,所以不需要提交徵稅證明書和非課稅證明書。(未申報除外)
◆申請是1～6月的情況下,到去年1月1日為止是橫濱市民。
◆申請是7～12月的情況下,到當年1月1日為止是橫濱市民
--------------------------------------------------------------------------
不符合條件時,需要提交“對象者”的課稅證明書和非課稅證明書。
【取得徵稅證明書・非課稅證明書】
課稅證明書和非課稅證明書在居住的市町村的稅務課取得。取得方法等請向相應的市町村的稅務課詢問。
◆申請是1～6月的情況下,在前一年的1月1日時住的市町村的稅務課
◆申請是7～12月的情況下,當年1月1日時住的市町村的稅務課

⑧(受診者本人的)能知道收入的複印件
※家庭只需要市民稅非課稅家庭的人
※受診者未滿18歲時,監護人的收入

家庭是非課稅家庭(所有家庭都不課稅),有以下收入的人,需要複印能知道收入金額等的資料。
(通知書、存折、工資明細等的複印件)
--------------------------------------------------------------------------
【公共養老金等收入】
◆老年年金和企業年金
◆障害年金
◆遺屬養老金
◆特別障害給付金(因沒有自願加入國民年金而作為福利措施支付的給付金)
◆除此之外,寡婦年金(國)、殘疾補貼(厚)、殘疾臨時金(共)、船員殘疾補貼、法律修正前的障害年金、職域加算額(以殘疾或死亡為支付事由)
※老年年金和企業年金可以通過市政府的系統確認的情況下,參照該金額。
※養老金生活者支援補助金不需要申報
--------------------------------------------------------------------------
【補貼等收入】
◆特別兒童扶養津貼(未滿20歲的殘疾兒童)
◆殘疾兒童福利補貼(未滿20歲的重度殘疾兒童)
◆特別殘疾人津貼(20歲以上的重度殘疾人)
◆經過的福利措施(根據舊法的福利補貼/特別兒童扶養津貼相關的)
※傷病津貼、失業補貼、工錢等不需要申報
--------------------------------------------------------------------------
【其他收入】(工傷關係)
◆工傷補償年金
◆因工傷而產生的殘疾補償補助金
◆多個事業工人障礙給付
◆殘疾給付(上下班災害)
※除此之外的療養補償給付、休業補償給付、遺屬補償給付(遺屬補償養老金、遺屬補償暫時金)、葬禮費、傷病補償年金、看護補償給付、二次健康診斷等給付不需要申報
※通知書上只記載了“工傷年金”的情況下,需要確認“殘疾補償年金”“遺屬補償年金”“傷病補償年金”中的哪一個。需要申報的是“殘疾補償年金”。
---------------------------------------------------------------------------
【地方稅法的合計所得金額】
◆工資所得、分紅所得、轉讓所得等
※所得是指從收入中減去經費部分後的金額。扣除醫療費扣除和撫養扣除等所得扣除前的金額。
※如果您可以通過市系統確認,請參照該金額。

請參考填寫示例(PDF:492KB)填寫。
◆同時辦理精神障礙者保健福祉手冊的新·更新申請的人,也需要提交精神障礙者保健福祉手冊的申請書。請從這邊(精神障害者保健福祉手冊的交付)的頁面拿到。

◆如果沒有的話,請寫在便條上隨信附上。

③本人確認文件的複印件
※②可以準備的情況下不需要

駕照、護照等的複印件
◆沒有帶臉部照片的文件的情況下,公共機關發行的2份確認文件

④診斷書(自立支援醫療(精神病院醫療用)

☑　PDF(A3・1張版)(PDF:146KB)

☑　PDF(A4・2張版)(PDF:334KB)

★★在領取者證的右下角列印著“下次更新時需要提交診斷書”的人
→原則上,需要提交診斷書。請委託醫院填寫。
但是,以下的人除外。
同一天提交診斷書(精神障礙者保健福祉手冊用)進行精神障礙者保健福祉手冊的新·更新申請的人,有時可以省略提交自立支援用診斷書。詳情請確認這邊(精神障礙者保健福祉手冊的交付)的頁面。
現在持有有效的精神障礙者保健福祉手冊,申請該手冊時
・提交診斷書申請(在障害年金的申請×)
・診斷書上記載了關於自立支援的專案,是能夠認定自立支援的內容。
的2點的人,有時可以省略提交自立支援用診斷書。這種情況下,自立支援的領取者證的有效期到手冊的有效期為止(但是1年以內)。
※不知道是否符合i的人請向事務處理中心諮詢。045-671-3623
◆請根據印刷環境選擇A3、1張印刷還是A4、2張(單面2張)印刷。醫院在橫濱市內的情況下,也有在醫院持有診斷書樣式的情況。請去醫院看看。
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★★在領取者證的右下角列印著“下次更新時不需要提交診斷書”的人
→不需要提交診斷書。

⑤健康保險證資訊(受診者本人的東西)知道的東西的副本

１．以前保險證的複印件
２．資格確認書或者資格資訊通知的副本

‐
請根據加入的保險種類,在申請書的“與受診者同一保險的加入者”欄中填寫以下內容。
■受診者加入國民健康保險或後期高齡者醫療保險的情況
→住民票上同一個家庭的家人中加入同一保險的所有人的姓名
■受診者加入社會保險的情況
→被保險人的姓名

該制度確認以下“對象者”的課稅情況。

◆加入國民健康保險的情況

→在住民票同一個家庭中加入同一國保的所有人的份

◆加入後期高齡者醫療的情況

→住民票同一個家庭中加入同一後期高齡者醫療的所有人的份

◆加入社會保險的情況

→被保險人(在保險證上寫著)

--------------------------------------------------------------------------

上述“對象者”符合以下條件時,可以通過橫濱市的系統確認徵稅情況,所以不需要提交徵稅證明書和非課稅證明書。(未申報除外)

◆申請是1～6月的情況下,到去年1月1日為止是橫濱市民。

◆申請是7～12月的情況下,到當年1月1日為止是橫濱市民

--------------------------------------------------------------------------

不符合條件時,需要提交“對象者”的課稅證明書和非課稅證明書。

【取得徵稅證明書・非課稅證明書】

課稅證明書和非課稅證明書在居住的市町村的稅務課取得。取得方法等請向相應的市町村的稅務課詢問。

◆申請是1～6月的情況下,在前一年的1月1日時住的市町村的稅務課

◆申請是7～12月的情況下,當年1月1日時住的市町村的稅務課

⑧(受診者本人的)能知道收入的複印件

※家庭只需要市民稅非課稅家庭的人

※受診者未滿18歲時,監護人的收入

家庭是非課稅家庭(所有家庭都不課稅),有以下收入的人,需要複印能知道收入金額等的資料。

(通知書、存折、工資明細等的複印件)

--------------------------------------------------------------------------

【公共養老金等收入】

◆老年年金和企業年金

◆障害年金

◆遺屬養老金

◆特別障害給付金(因沒有自願加入國民年金而作為福利措施支付的給付金)

◆除此之外,寡婦年金(國)、殘疾補貼(厚)、殘疾臨時金(共)、船員殘疾補貼、法律修正前的障害年金、職域加算額(以殘疾或死亡為支付事由)

※老年年金和企業年金可以通過市政府的系統確認的情況下,參照該金額。

※養老金生活者支援補助金不需要申報

--------------------------------------------------------------------------

【補貼等收入】

◆特別兒童扶養津貼(未滿20歲的殘疾兒童)

◆殘疾兒童福利補貼(未滿20歲的重度殘疾兒童)

◆特別殘疾人津貼(20歲以上的重度殘疾人)

◆經過的福利措施(根據舊法的福利補貼/特別兒童扶養津貼相關的)

※傷病津貼、失業補貼、工錢等不需要申報

--------------------------------------------------------------------------

【其他收入】(工傷關係)

◆工傷補償年金

◆因工傷而產生的殘疾補償補助金

◆多個事業工人障礙給付

◆殘疾給付(上下班災害)

※除此之外的療養補償給付、休業補償給付、遺屬補償給付(遺屬補償養老金、遺屬補償暫時金)、葬禮費、傷病補償年金、看護補償給付、二次健康診斷等給付不需要申報

※通知書上只記載了“工傷年金”的情況下,需要確認“殘疾補償年金”“遺屬補償年金”“傷病補償年金”中的哪一個。需要申報的是“殘疾補償年金”。

---------------------------------------------------------------------------

【地方稅法的合計所得金額】

◆工資所得、分紅所得、轉讓所得等

※所得是指從收入中減去經費部分後的金額。扣除醫療費扣除和撫養扣除等所得扣除前的金額。

※如果您可以通過市系統確認,請參照該金額。

◆沒有的合請寫在便條上隨信附上。

③本人確認文件的複印件
※②可以準備的情況下不需要

駕照、護照等的複印件
◆沒有帶臉部照片的文件的情況下,公共機關發行的2份確認文件

例)變更健康保險證時
請提交以下1-3中的任意一個。
１．以前保險證的複印件
２．資格確認書或者資格資訊通知的副本
３．印有Mynaport的保險證資訊畫面的
-
請根據加入的保險種類,在申請書的“與受診者同一保險的加入者”欄中填寫以下內容。
■受診者加入國民健康保險或後期高齡者醫療保險的情況
→住民票上同一個家庭的家人中加入同一保險的所有人的姓名
■受診者加入社會保險的情況
→被保險人的姓名
--------------------------------------------------------------
例)變更醫院、藥店等時
知道新指定的醫院等地址名稱的複印件
(就診券、藥袋、印刷主頁等)

請參考填寫示例(PDF:492KB)填寫。
◆同時辦理精神障礙者保健福祉手冊的新·更新申請的人,也需要提交精神障礙者保健福祉手冊的申請書。請從這邊(精神障害者保健福祉手冊的交付)的頁面拿到。

◆如果沒有的話,請寫在便條上隨信附上。

③本人確認文件的複印件
※②可以準備的情況下不需要

駕照、護照等的複印件
◆沒有帶臉部照片的文件的情況下,公共機關發行的2份確認文件

④診斷書(自立支援醫療(精神病院醫療用)

☑　PDF(A3・1張版)(PDF:146KB)

☑　PDF(A4・2張版)(PDF:334KB)

★★在過期的領取者證的右下角印有“下次更新時需要提交診斷書”的人
→原則上,需要提交診斷書。請委託醫院填寫。
但是,以下的人除外。
同一天提交診斷書(精神障礙者保健福祉手冊用)進行精神障礙者保健福祉手冊的新·更新申請的人,有時可以省略提交自立支援用診斷書。詳情請確認這邊(精神障礙者保健福祉手冊的交付)的頁面。
現在持有有效的精神障礙者保健福祉手冊,申請該手冊時
・提交診斷書申請(在障害年金的申請×)
・診斷書上記載了關於自立支援的專案,是能夠認定自立支援的內容。
的2點的人,有時可以省略提交自立支援用診斷書。這種情況下,自立支援的領取者證的有效期到手冊的有效期為止(但是1年以內)。
※不知道是否符合i的人請向事務處理中心諮詢。045-671-3623
◆請根據印刷環境選擇A3、1張印刷還是A4、2張(單面2張)印刷。醫院在橫濱市內的情況下,也有在醫院持有診斷書樣式的情況。請去醫院看看。
------------------------------------------------------------------------------
★★過期領取者證右下角印有“下次更新時不需要提交診斷書”的人
→不需要提交診斷書。但是,在再次申請時超過有效期1個月以上的情況下,需要再次提交診斷書。

⑤健康保險證資訊(受診者本人的東西)知道的東西的副本

※請提交右邊的1-3中的任意一個
　

１．以前保險證的複印件
２．資格確認書或者資格資訊通知的副本
３．印有Mynaport的保險證資訊畫面的
‐
請根據加入的保險種類,在申請書的“與受診者同一保險的加入者”欄中填寫以下內容。
■受診者加入國民健康保險或後期高齡者醫療保險的情況
→住民票上同一個家庭的家人中加入同一保險的所有人的姓名
■受診者加入社會保險的情況
→被保險人的姓名

◆可以指定的醫院原則上有一個,藥店最多有兩個,一個訪問護士站。

◆只能指定醫療機構。橫濱市內的指定醫療機關請從這邊(指定醫療機關)檢索。橫濱市以外的指定醫療機關請在各市町村的主頁上確認。

◆還沒有花,就診券等不能準備的情況下,也可以列印主頁。請列印能知道地址名稱的部分。

該制度確認以下“對象者”的課稅情況。

◆加入國民健康保險的情況

→在住民票同一個家庭中加入同一國保的所有人的份

◆加入後期高齡者醫療的情況

→住民票同一個家庭中加入同一後期高齡者醫療的所有人的份

◆加入社會保險的情況

→被保險人(在保險證上寫著)

--------------------------------------------------------------------------

上述“對象者”符合以下條件時,可以通過橫濱市的系統確認徵稅情況,所以不需要提交徵稅證明書和非課稅證明書。(未申報除外)

◆申請是1～6月的情況下,到去年1月1日為止是橫濱市民。

◆申請是7～12月的情況下,到當年1月1日為止是橫濱市民

--------------------------------------------------------------------------

不符合條件時,需要提交“對象者”的課稅證明書和非課稅證明書。

【取得徵稅證明書・非課稅證明書】

課稅證明書和非課稅證明書在居住的市町村的稅務課取得。取得方法等請向相應的市町村的稅務課詢問。

◆申請是1～6月的情況下,在前一年的1月1日時住的市町村的稅務課

◆申請是7～12月的情況下,當年1月1日時住的市町村的稅務課

⑧(受診者本人的)能知道收入的複印件

※家庭只需要市民稅非課稅家庭的人

※受診者未滿18歲時,監護人的收入

家庭是非課稅家庭(所有家庭都不課稅),有以下收入的人,需要複印能知道收入金額等的資料。

(通知書、存折、工資明細等的複印件)

--------------------------------------------------------------------------

【公共養老金等收入】

◆老年年金和企業年金

◆障害年金

◆遺屬養老金

◆特別障害給付金(因沒有自願加入國民年金而作為福利措施支付的給付金)

◆除此之外,寡婦年金(國)、殘疾補貼(厚)、殘疾臨時金(共)、船員殘疾補貼、法律修正前的障害年金、職域加算額(以殘疾或死亡為支付事由)

※老年年金和企業年金可以通過市政府的系統確認的情況下,參照該金額。

※養老金生活者支援補助金不需要申報

--------------------------------------------------------------------------

【補貼等收入】

◆特別兒童扶養津貼(未滿20歲的殘疾兒童)

◆殘疾兒童福利補貼(未滿20歲的重度殘疾兒童)

◆特別殘疾人津貼(20歲以上的重度殘疾人)

◆經過的福利措施(根據舊法的福利補貼/特別兒童扶養津貼相關的)

※傷病津貼、失業補貼、工錢等不需要申報

--------------------------------------------------------------------------

【其他收入】(工傷關係)

◆工傷補償年金

◆因工傷而產生的殘疾補償補助金

◆多個事業工人障礙給付

◆殘疾給付(上下班災害)

※除此之外的療養補償給付、休業補償給付、遺屬補償給付(遺屬補償養老金、遺屬補償暫時金)、葬禮費、傷病補償年金、看護補償給付、二次健康診斷等給付不需要申報

※通知書上只記載了“工傷年金”的情況下,需要確認“殘疾補償年金”“遺屬補償年金”“傷病補償年金”中的哪一個。需要申報的是“殘疾補償年金”。

---------------------------------------------------------------------------

【地方稅法的合計所得金額】

◆工資所得、分紅所得、轉讓所得等

※所得是指從收入中減去經費部分後的金額。扣除醫療費扣除和撫養扣除等所得扣除前的金額。

※如果您可以通過市系統確認,請參照該金額。

◆如果沒有的話,請寫在便條上隨信附上。

③本人確認文件的複印件
※②可以準備的情況下不需要

駕照、護照等的複印件
◆沒有帶臉部照片的文件的情況下,公共機關發行的2份確認文件

◆如果沒有的話,請寫在便條上隨信附上。

③本人確認文件的複印件
※②可以準備的情況下不需要

駕照、護照等的複印件
◆沒有帶臉部照片的文件的情況下,公共機關發行的2份確認文件

⑥健康保險證資訊(受診者本人的東西)知道的東西的副本

※請提交右邊的1-3中的任意一個
　

１．以前保險證的複印件
２．資格確認書或者資格資訊通知的副本
３．印有Mynaport的保險證資訊畫面的
‐

■受診者加入國民健康保險或後期高齡者醫療保險的情況
→住民票上同一個家庭的家人中加入同一保險的所有人的姓名
■受診者加入社會保險的情況
→被保險人的姓名

◆可以指定的醫院原則上有一個,藥店最多有兩個,一個訪問護士站。
◆只能指定醫療機構。橫濱市內的指定醫療機關請從這邊(指定醫療機關)檢索。橫濱市以外的指定醫療機關請在各市町村的主頁上確認。
◆還沒有花,就診券等不能準備的情況下,也可以列印主頁。請列印能知道地址名稱的部分。

該制度確認以下“對象者”的課稅情況。

◆加入國民健康保險的情況

→在住民票同一個家庭中加入同一國保的所有人的份

◆加入後期高齡者醫療的情況

→住民票同一個家庭中加入同一後期高齡者醫療的所有人的份

◆加入社會保險的情況

→被保險人(在保險證上寫著)

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上述“對象者”符合以下條件時,可以通過橫濱市的系統確認徵稅情況,所以不需要提交徵稅證明書和非課稅證明書。(未申報除外)

◆申請是1～6月的情況下,到去年1月1日為止是橫濱市民。

◆申請是7～12月的情況下,到當年1月1日為止是橫濱市民

--------------------------------------------------------------------------

不符合條件時,需要提交“對象者”的課稅證明書和非課稅證明書。

【取得徵稅證明書・非課稅證明書】

課稅證明書和非課稅證明書在居住的市町村的稅務課取得。取得方法等請向相應的市町村的稅務課詢問。

◆申請是1～6月的情況下,在前一年的1月1日時住的市町村的稅務課

◆申請是7～12月的情況下,當年1月1日時住的市町村的稅務課

※家庭只需要市民稅非課稅家庭的人

※受診者未滿18歲時,監護人的收入

家庭是非課稅家庭(所有家庭都不課稅),有以下收入的人,需要複印能知道收入金額等的資料。

(通知書、存折、工資明細等的複印件)

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【公共養老金等收入】

◆老年年金和企業年金

◆障害年金

◆遺屬養老金

◆特別障害給付金(因沒有自願加入國民年金而作為福利措施支付的給付金)

◆除此之外,寡婦年金(國)、殘疾補貼(厚)、殘疾臨時金(共)、船員殘疾補貼、法律修正前的障害年金、職域加算額(以殘疾或死亡為支付事由)

※老年年金和企業年金可以通過市政府的系統確認的情況下,參照該金額。

※養老金生活者支援補助金不需要申報

--------------------------------------------------------------------------

【補貼等收入】

◆特別兒童扶養津貼(未滿20歲的殘疾兒童)

◆殘疾兒童福利補貼(未滿20歲的重度殘疾兒童)

◆特別殘疾人津貼(20歲以上的重度殘疾人)

◆經過的福利措施(根據舊法的福利補貼/特別兒童扶養津貼相關的)

※傷病津貼、失業補貼、工錢等不需要申報

--------------------------------------------------------------------------

【其他收入】(工傷關係)

◆工傷補償年金

◆因工傷而產生的殘疾補償補助金

◆多個事業工人障礙給付

◆殘疾給付(上下班災害)

※除此之外的療養補償給付、休業補償給付、遺屬補償給付(遺屬補償養老金、遺屬補償暫時金)、葬禮費、傷病補償年金、看護補償給付、二次健康診斷等給付不需要申報

※通知書上只記載了“工傷年金”的情況下,需要確認“殘疾補償年金”“遺屬補償年金”“傷病補償年金”中的哪一個。需要申報的是“殘疾補償年金”。

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【地方稅法的合計所得金額】

◆工資所得、分紅所得、轉讓所得等

※所得是指從收入中減去經費部分後的金額。扣除醫療費扣除和撫養扣除等所得扣除前的金額。

※如果您可以通過市系統確認,請參照該金額。